返回列表 发新帖

渠县医疗事

[复制链接]
发表在  2018-6-4 16:28:12  来自手机  | 显示全部楼层 | 阅读模式 | 来自四川
渠县医疗无小事,把你的行医,求医的趣事、烦心事,在这里一起分享吧。
20180604_109020_1528100960473.jpg

渠县网 - 论坛版权1、本主题所有言论和图片纯属会员个人意见,与本论坛立场无关
2、本站所有主题由该帖子作者发表,该帖子作者与渠县网享有帖子相关版权
3、其他单位或个人使用、转载或引用本文时必须同时征得该帖子作者和渠县网的同意
4、帖子作者须承担一切因本文发表而直接或间接导致的民事或刑事法律责任
5、本帖部分内容转载自其它媒体,但并不代表本站赞同其观点和对其真实性负责
6、如本帖侵犯到任何版权问题,请立即告知本站,本站将及时予与删除并致以最深的歉意
7、渠县网管理员和版主有权不事先通知发贴者而删除本文

发表于 2018-6-4 16:42:41  来自手机  | 显示全部楼层 | 来自四川
重症急性胰腺炎并发感染处理的争议与对策

2018-01-20来源:中国实用外科杂志

作者:孙备 冀亮


重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)约占急性胰腺炎的20%,病程复杂多变、治疗棘手,临床病死率可高达30%。SAP的自然病程可呈现两个死亡高峰:早期以全身反应综合征及器官衰竭(organ failure,OF)为主要表现的第一个死亡高峰以及后期以胰腺及胰周脂肪坏死、继发感染为主要表现的第二个死亡高峰。外科干预,即引流及清创,在SAP后期并发感染的治疗中有着不可替代的作用。


现代外科治疗SAP并发感染以创伤递升式分阶段治疗理念为指导,呈现出如下新的特点与转变:(1)微创化、甚至无创化。相对于传统的早期开放性清创,现代SAP的外科干预多倾向于以CT或超声引导下的经皮穿刺置管引流术(percutaneous catheter drainage,PCD)为首选的创伤递升式分阶段干预,其目的由彻底清创转向充分引流、控制感染。(2)阶段化。SAP并发感染的部位、时间及程度各不相同,其治疗也难于一概而论。临床实际中,外科医生常须综合病人的病情演进及其对既有干预的反应制定有针对性的阶段化干预方案,循序渐进、创伤递升。(3)多学科化。SAP并发感染、继而发展为OF,可累及多个重要器官及组织,故SAP的外科干预常需其他学科的支持与配合,摒弃单打独斗,转为多学科综合治疗协作组(multiple disciplinary team,MDT)模式。(4)专业化。目前,SAP的治疗推荐在高水平医疗机构,并在MDT模式下开展,要求各相关学科(外科、ICU、放射介入、内镜介入等)皆拥有2名以上专家。随着各大综合性医院专科化进程的推进,胰腺外科、胰腺ICU、腹部超声科应运而生,多学科团队的组建也随之更专业化,其职能也由多病种兼顾转向单一病种的精与专。(5)多元化。随着各种医学新技术、新设备的研发,SAP并发感染的外科干预手段可有多种选择:干预方式,可有引流和清创;干预路径,可有经腹和经腹膜后;引导媒介,可有影像学检查、消化内镜、腹腔镜、可折叠式内镜(如胆道镜、肾镜)和外科直视;进针部位或切口选择,可有后腰背部、腹部正中和肋缘下。


因此,SAP并发感染的外科干预不再拘泥于一个模式,而是转向治疗手段多元化背景下的个体化治疗。总体而言,SAP并发感染的外科干预方式虽难以统一,但有其基本理念与原则可供遵循与参考:外科干预时机应相对延迟至SAP发病后4周左右;首选引流;若引流效果不佳,则考虑将干预升级为清创(3D原则)。


如何判断SAP并发感染?


明确的SAP并发感染的定义可参见胰腺炎相关诊治指南:SAP病程中,胰腺实质、胰周脂肪组织坏死及胰周积液的继发性感染。临床确诊SAP并发感染可以高分辨率CT检查示气泡征为依据,金标准则是局部病变样本细菌培养阳性。临床工作中,气泡征往往提示明确的感染,此时病人多已表现出明显的感染性症状;而在任何有创干预之前,获取局部病变样本并开展细菌培养的方式仅有细针穿刺活检(fine needle aspiration,FNA),考虑到FNA较高的假阴性率,目前各大指南均不推荐常规行FNA以明确并发感染。


因此,如何早期判断或筛选出感染及疑似或倾向于感染的病人群体是关键环节。在此问题上,笔者有三点经验、体会分享:(1)准确读片。胰腺外科医师应具备对腹部CT准确读片的能力,尤其注重动态观察胰腺实质坏死及胰周积液的体积、分布及密度改变,以期早期发现感染迹象。(2)综合分析。判断SAP并发感染不应局限于影像学检查,还应包含其他阳性症状、体征及实验室检查结果的综合分析。SAP并发感染者早期可有贫血、低蛋白、不规则性低热等非特异性症状与体征,降钙素原、C反应蛋白、D-二聚体等实验室检查指标在一定意义上也有助于SAP并发感染的判断。(3)考虑到其他系统感染的可能。在SAP进程中,常合并或并发其他器官和组织的感染而出现感染性症状及体征,如肺炎及胸腔积液、胆系感染、静脉置管相关性感染和药物性发热等。因此,确诊SAP并发感染的前提应是考虑到其他器官及组织感染的可能。


单纯以抗生素治疗SAP并发感染是否可行?


SAP并发感染看似外科干预的绝对适应证,实则不然。在SAP并发感染过程中,单纯抗生素治疗仍占有一席地位。对于那些确诊或疑似SAP并发感染者,若其病情稳定、无明显脓毒症或OF征象,可单纯施以抗生素治疗,其意义在于既可有效控制感染,又可将外科干预时机相对延迟,为局部病变的充分液化、局限化争取时间。在单纯抗生素治疗过程中,若病人病情演进、出现感染性症状与体征,则建议转向创伤递升式分阶段治疗。


如何界定PCD的时机与指征?


SAP并发感染首选PCD。不同于相对明确的外科干预时机(发病后4周左右),PCD的时机尚无统一的参照标准。综合各中心的数据,PCD的平均建立时间从SAP发病后9~55 d不等,差异明显。笔者建议除明确的SAP并发感染外,PCD的指征还应包括疑似或倾向于感染者,理由如下:作为微创干预方式,较早的PCD安全可行,不会增加严重的操作相关性并发症;较早的PCD在一定程度上可防止局部炎性病灶蔓延,减少吸收,增强病人生理储备,有助于病人免于后续外科干预或将外科干预延迟至理想时段。除外感染及疑似感染,PCD同样适用于SAP早期并发腹内压增高、腹腔间隔室综合征保守治疗无效时。随着PCD指征的放宽,其时机也相应提前,笔者单位PCD开展的中位时间为SAP发病后12 d。近年来,荷兰胰腺炎研究小组也建议在无技术性难点的情况下相对较早的开展PCD,与笔者观点基本一致。诚然,有关PCD的时机与指征,尚须高质量循证医学证据的指导与完善。


如何判断外科清创的必要性?


在创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染过程中,可有约1/3的病人单纯经PCD治愈,创伤小、恢复快;余下2/3的病人则须行外科清创方能治愈,即便外科干预延迟至理想时段开展,其手术相关性风险仍不容轻视。因此,早期判断、筛选倾向于外科清创的病人极为重要,既有利于医疗资源的合理分配,又有利于尽早开展主动性干预以增强病人生理储备。有关外科清创必要性的预测,各家报道不尽相同:多器官功能衰竭及囊实混合性病灶是相对统一的两项危险因素。在此问题上,笔者认为除了PCD前预测以外,病人对于PCD治疗的反应同样决定着后续手术清创的必要性。因此,外科清创前的PCD后预测的开展,可与PCD前预测联合综合提升外科清创必要性的预测准确性。


创伤递升式治疗中各阶段干预方式如何选择与串联?


创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染可有不同的外科干预方式与组合:第一阶段可选择PCD、内镜下经自然管腔引流或外科经胃透壁性引流,效果不佳则升级为第二阶段干预,包括小切口腹膜后入路清创、视频辅助下腹膜后入路清创、内镜下经自然管腔清创或经胃透壁性清创,效果仍不佳则进一步升级为各型开放性清创(open pancreatic necrosectomy,OPN)。目前,针对创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染各阶段干预方式如何选择与串联的问题,尚无统一的指南可遵循,各中心多以自身医疗资源状况及偏好、特长为出发点,结合自身实践经验来选择。最近,荷兰胰腺炎研究小组比较了内镜下创伤递升式干预与外科创伤递升式干预的优劣,结果显示在主要终点即主要并发症发生率及病死率方面两组间差异并无统计学意义,内镜下干预的优势体现在降低术后胰瘘发生率及缩短住院时间上。笔者认为,创伤递升式分阶段治疗SAP并不是一种单一或孤立的治疗方式,而是一种全局治疗理念:(1)干预入路的选择以尽量不干扰腹腔为主,既要通畅引流,又要为后续的清创及残余再清创考虑,一般以腹膜后入路及小网膜囊入路为首选。(2)干预方式既要考虑病变的位置及分布,又要考虑各单位自身的硬件条件及擅长、偏好。(3)创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染的底线应是尽可能避免术后出血及肠瘘发生。


OPN是否已过时?


既往,OPN总是与术后并发症多、病死率高相提并论,客观地讲,这一问题的本质并不在于OPN手术本身,而更多的是其实施的时机不恰当。不同于过去的早期即OPN,现阶段创伤递升式分阶段治疗序列中的OPN手术在合理的指征及时机下开展,临床研究已证明其安全有效。事实上,有10%~20%的SAP并发感染者最终仍须行OPN方能临床治愈,也充分体现着OPN的无可取代性。此外,笔者单位作为区域性胰腺中心,常接收基层转诊病人,鉴于此类SAP并发感染者往往在疾病前期未能接受规范化创伤递升式分阶段治疗,机体呈慢性消耗状态,笔者体会果断行OPN的治疗效果更佳,过度循规蹈矩只能导致病人的病情迁延、复杂。


笔者认为,目前创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染过程中仍有一些不良倾向需要注意与规避:(1)过度追求微创化,导致病人病情迁延、反复。(2)过度依靠单一学科或单一模式,MDT缺乏联动,导致病人的治疗不全面、不彻底。(3)过度强调手术时机的延迟,导致病人因持续的脓毒症出现低蛋白、贫血等生理储备的下降,继而在术后出现肠瘘、出血等状况。(4)过度依赖各种药物、仪器及设备,导致病人错过最佳干预时机。(5)过度教条地遵循各指南与共识,忽视对临床实践中具体情况的判断与分析。因此,当前SAP并发感染的治疗更应注意的问题是外科干预的相对不足,外科医师在MDT中应主动树立自身的主导性地位,以应有的魄力与果敢,勇于担当、敢于出手,努力为SAP并发感染病人争取更好的预后。


(参考文献略)


文献来源:中国实用外科杂志,2018,38(1):53-56

赞 (4)

为您推荐

干货重症急性胰腺炎诊治共识



急性胰腺炎早期肠内营养研究进展



一文搞定急性胰腺炎分级与诊断




回复

使用道具 举报

发表于 2018-6-5 06:14:42  来自手机  | 显示全部楼层 | 来自四川
专家平台?!
回复

使用道具 举报

发表于 2018-6-5 20:41:56  来自手机  | 显示全部楼层 | 来自四川
不错不错,可以在上面学习交流
回复

使用道具 举报

发表于 2018-7-9 21:10:12  来自手机  | 显示全部楼层 | 来自四川
手术仍然是结直肠癌肝转移的首选治疗方法

2018-04-01来源:普外科前沿、搜狐健康频道

作者:罗成华


肝转移是结直肠癌最主要的死亡原因之一,约50—60%的结直肠癌患者最终出现肝转移,其中同时性肝转移有20-40%,异时性肝转移有22%-50%。


手术后肝转移即为异时性肝转移。控制异时性肝转移的发生率、有效治疗异时性肝转移已成为结直肠癌治疗的重要部分。


1.结直肠癌肝转移有哪些表现?


早期可能没有症状,只在复查中影像学上发现肝脏占位。随着瘤体的生长可出现局部的不适、包块,当压迫总胆管时可出现黄染。


大多数肝功能基本正常,有相当一部分病人的肿瘤标记物如CEA 、CA199等在早期或在肿瘤隐匿转移期即增高,并随转移瘤的生长进行性升高,因此术后监测肿瘤标记物,特别在术前肿瘤标记物增高术后明显下降的病例,是早期发现转移瘤的很有效的途经。


影像学检查在诊断结直肠癌术后肝转移中发挥着积极的作用,特别是超声波检查,是一种经济实用的手段。当CEA 、CA199提示有肿瘤复发的迹象,而超声波检查未见异常时,CT 、MRI可以较早期地发现病变。当然目前PET、PET/CT可以早期准确地发现肿瘤的肝脏转移。


2.结直肠癌肝转移该如何治疗?


肿瘤在转移过程中,针对肿瘤细胞的移动、粘附、侵袭、肿瘤新生血管的形成等诸多环节及参与其中的细胞因子而进行的各种基因及分子水平的研究,都相当活跃并取得了可喜的成果,有的已经进入临床研究,这将进一步改善结直肠癌患者的生存。但是就目前而言,外科手术治疗仍然是治疗结直肠癌肝转移的重要的有效的手段。


研究表明接受手术切除的病例5年生存率达到了28%,未做治疗的结直肠癌肝转移病人5年生存率为0。另一项针对孤立性肝转移性结直肠癌的研究显示,不切除的病例组中位生存期为19月,5年生存率0%,而手术切除的病例组中位生存期为36月,5年生存率25%。综合文献报道,结直肠癌孤立性肝转移的病例,手术切除和非手术治疗的5年生存率分别为25-38%及0-2%。


3.肝脏转移性结直肠癌的手术适应证为:


患者肝外转移及局部复发病变可以切除,手术切除全部病灶的同时并能保证有足够的残留肝脏以确保术中及术后的进一步抗肿瘤治疗,而不出现肝功能的衰竭。如果残余肝脏完全正常,切除6-8个解剖肝段(相当于肝体积的75%)术后不会出现肝功能衰竭。


相反残余肝脏功能不正常,就不能施行大范围的肝脏切除,特别是应该考虑到术后病人尚需进一步的抗肿瘤治疗,残余肝脏能否耐受进一步的打击。


肝转移灶的定位也相当重要,术前可以根据CT 、MRI等影像学资料加以明确,术中结合触摸以发现转移病灶,若病灶深在无法触及,也可以结合术中超声波检查明确。


4.手术方式有哪些?


至于手术方式,是采取单纯的楔形切除还是肝段、肝叶切除,应根据术中的具体情况结合病人的全身情况确定。若术中病情不稳定,或切除范围过大,或难度过大,可以采取术中直视或结合超声波定位下行病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗以达到手术切除效果,不必过分强调手术切除。


至于不能切除的肝转移病灶或者病人一般情况差,不能耐受手术的病例,同样可以在CT、超声波定位引导下行转移病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗,并且可以根据病人的耐受情况一次或多次治疗以期达到消除肝脏转移病灶的目的。肝动脉的介入治疗在肝转移癌的治疗中也可以取得一定的效果。


总之,结直肠癌术后肝转移病灶的治疗直接关系到结直肠癌患者的生存,目前手术切除仍为首选的治疗方法。



来源:普外科前沿、搜狐健康

赞 (2)

为您推荐

基于超声新技术的结直肠癌肝转移诊断与治疗临床研究进展



《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》发布!



45岁,结直肠癌筛查年龄要提前了


手术仍然是结直肠癌肝转移的首选治疗方法

2018-04-01来源:普外科前沿、搜狐健康频道

作者:罗成华


肝转移是结直肠癌最主要的死亡原因之一,约50—60%的结直肠癌患者最终出现肝转移,其中同时性肝转移有20-40%,异时性肝转移有22%-50%。


手术后肝转移即为异时性肝转移。控制异时性肝转移的发生率、有效治疗异时性肝转移已成为结直肠癌治疗的重要部分。


1.结直肠癌肝转移有哪些表现?


早期可能没有症状,只在复查中影像学上发现肝脏占位。随着瘤体的生长可出现局部的不适、包块,当压迫总胆管时可出现黄染。


大多数肝功能基本正常,有相当一部分病人的肿瘤标记物如CEA 、CA199等在早期或在肿瘤隐匿转移期即增高,并随转移瘤的生长进行性升高,因此术后监测肿瘤标记物,特别在术前肿瘤标记物增高术后明显下降的病例,是早期发现转移瘤的很有效的途经。


影像学检查在诊断结直肠癌术后肝转移中发挥着积极的作用,特别是超声波检查,是一种经济实用的手段。当CEA 、CA199提示有肿瘤复发的迹象,而超声波检查未见异常时,CT 、MRI可以较早期地发现病变。当然目前PET、PET/CT可以早期准确地发现肿瘤的肝脏转移。


2.结直肠癌肝转移该如何治疗?


肿瘤在转移过程中,针对肿瘤细胞的移动、粘附、侵袭、肿瘤新生血管的形成等诸多环节及参与其中的细胞因子而进行的各种基因及分子水平的研究,都相当活跃并取得了可喜的成果,有的已经进入临床研究,这将进一步改善结直肠癌患者的生存。但是就目前而言,外科手术治疗仍然是治疗结直肠癌肝转移的重要的有效的手段。


研究表明接受手术切除的病例5年生存率达到了28%,未做治疗的结直肠癌肝转移病人5年生存率为0。另一项针对孤立性肝转移性结直肠癌的研究显示,不切除的病例组中位生存期为19月,5年生存率0%,而手术切除的病例组中位生存期为36月,5年生存率25%。综合文献报道,结直肠癌孤立性肝转移的病例,手术切除和非手术治疗的5年生存率分别为25-38%及0-2%。


3.肝脏转移性结直肠癌的手术适应证为:


患者肝外转移及局部复发病变可以切除,手术切除全部病灶的同时并能保证有足够的残留肝脏以确保术中及术后的进一步抗肿瘤治疗,而不出现肝功能的衰竭。如果残余肝脏完全正常,切除6-8个解剖肝段(相当于肝体积的75%)术后不会出现肝功能衰竭。


相反残余肝脏功能不正常,就不能施行大范围的肝脏切除,特别是应该考虑到术后病人尚需进一步的抗肿瘤治疗,残余肝脏能否耐受进一步的打击。


肝转移灶的定位也相当重要,术前可以根据CT 、MRI等影像学资料加以明确,术中结合触摸以发现转移病灶,若病灶深在无法触及,也可以结合术中超声波检查明确。


4.手术方式有哪些?


至于手术方式,是采取单纯的楔形切除还是肝段、肝叶切除,应根据术中的具体情况结合病人的全身情况确定。若术中病情不稳定,或切除范围过大,或难度过大,可以采取术中直视或结合超声波定位下行病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗以达到手术切除效果,不必过分强调手术切除。


至于不能切除的肝转移病灶或者病人一般情况差,不能耐受手术的病例,同样可以在CT、超声波定位引导下行转移病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗,并且可以根据病人的耐受情况一次或多次治疗以期达到消除肝脏转移病灶的目的。肝动脉的介入治疗在肝转移癌的治疗中也可以取得一定的效果。


总之,结直肠癌术后肝转移病灶的治疗直接关系到结直肠癌患者的生存,目前手术切除仍为首选的治疗方法。



来源:普外科前沿、搜狐健康

赞 (2)

为您推荐

基于超声新技术的结直肠癌肝转移诊断与治疗临床研究进展



《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》发布!



45岁,结直肠癌筛查年龄要提前了





回复

使用道具 举报

发表于 2018-7-9 21:13:20  来自手机  | 显示全部楼层 | 来自四川
手术仍然是结直肠癌肝转移的首选治疗方法

2018-04-01来源:普外科前沿、搜狐健康频道

作者:罗成华


肝转移是结直肠癌最主要的死亡原因之一,约50—60%的结直肠癌患者最终出现肝转移,其中同时性肝转移有20-40%,异时性肝转移有22%-50%。


手术后肝转移即为异时性肝转移。控制异时性肝转移的发生率、有效治疗异时性肝转移已成为结直肠癌治疗的重要部分。


1.结直肠癌肝转移有哪些表现?


早期可能没有症状,只在复查中影像学上发现肝脏占位。随着瘤体的生长可出现局部的不适、包块,当压迫总胆管时可出现黄染。


大多数肝功能基本正常,有相当一部分病人的肿瘤标记物如CEA 、CA199等在早期或在肿瘤隐匿转移期即增高,并随转移瘤的生长进行性升高,因此术后监测肿瘤标记物,特别在术前肿瘤标记物增高术后明显下降的病例,是早期发现转移瘤的很有效的途经。


影像学检查在诊断结直肠癌术后肝转移中发挥着积极的作用,特别是超声波检查,是一种经济实用的手段。当CEA 、CA199提示有肿瘤复发的迹象,而超声波检查未见异常时,CT 、MRI可以较早期地发现病变。当然目前PET、PET/CT可以早期准确地发现肿瘤的肝脏转移。


2.结直肠癌肝转移该如何治疗?


肿瘤在转移过程中,针对肿瘤细胞的移动、粘附、侵袭、肿瘤新生血管的形成等诸多环节及参与其中的细胞因子而进行的各种基因及分子水平的研究,都相当活跃并取得了可喜的成果,有的已经进入临床研究,这将进一步改善结直肠癌患者的生存。但是就目前而言,外科手术治疗仍然是治疗结直肠癌肝转移的重要的有效的手段。


研究表明接受手术切除的病例5年生存率达到了28%,未做治疗的结直肠癌肝转移病人5年生存率为0。另一项针对孤立性肝转移性结直肠癌的研究显示,不切除的病例组中位生存期为19月,5年生存率0%,而手术切除的病例组中位生存期为36月,5年生存率25%。综合文献报道,结直肠癌孤立性肝转移的病例,手术切除和非手术治疗的5年生存率分别为25-38%及0-2%。


3.肝脏转移性结直肠癌的手术适应证为:


患者肝外转移及局部复发病变可以切除,手术切除全部病灶的同时并能保证有足够的残留肝脏以确保术中及术后的进一步抗肿瘤治疗,而不出现肝功能的衰竭。如果残余肝脏完全正常,切除6-8个解剖肝段(相当于肝体积的75%)术后不会出现肝功能衰竭。


相反残余肝脏功能不正常,就不能施行大范围的肝脏切除,特别是应该考虑到术后病人尚需进一步的抗肿瘤治疗,残余肝脏能否耐受进一步的打击。


肝转移灶的定位也相当重要,术前可以根据CT 、MRI等影像学资料加以明确,术中结合触摸以发现转移病灶,若病灶深在无法触及,也可以结合术中超声波检查明确。


4.手术方式有哪些?


至于手术方式,是采取单纯的楔形切除还是肝段、肝叶切除,应根据术中的具体情况结合病人的全身情况确定。若术中病情不稳定,或切除范围过大,或难度过大,可以采取术中直视或结合超声波定位下行病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗以达到手术切除效果,不必过分强调手术切除。


至于不能切除的肝转移病灶或者病人一般情况差,不能耐受手术的病例,同样可以在CT、超声波定位引导下行转移病灶的微波固化、射频消融及药物注射等治疗,并且可以根据病人的耐受情况一次或多次治疗以期达到消除肝脏转移病灶的目的。肝动脉的介入治疗在肝转移癌的治疗中也可以取得一定的效果。


总之,结直肠癌术后肝转移病灶的治疗直接关系到结直肠癌患者的生存,目前手术切除仍为首选的治疗方法。


基于超声新技术的结直肠癌肝转移诊断与治疗临床研究进展



《中国结直肠癌诊疗规范(2017版)》发布!


回复

使用道具 举报

发表回复

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

返回顶部快速发帖快速回复上一主题下一主题返回列表APP下载
关于我们
关于我们
友情链接
联系我们
帮助中心
网友中心
购买须知
支付方式
服务支持
资源下载
售后服务
定制流程
关注我们
官方微博
官方空间
官方微信
快速回复 返回顶部 返回列表