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重症急性胰腺炎并发感染处理的争议与对策
2018-01-20来源：中国实用外科杂志
作者：孙备 冀亮
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）约占急性胰腺炎的20%，病程复杂多变、治疗棘手，临床病死率可高达30%。SAP的自然病程可呈现两个死亡高峰：早期以全身反应综合征及器官衰竭（organ failure，OF）为主要表现的第一个死亡高峰以及后期以胰腺及胰周脂肪坏死、继发感染为主要表现的第二个死亡高峰。外科干预，即引流及清创，在SAP后期并发感染的治疗中有着不可替代的作用。
现代外科治疗SAP并发感染以创伤递升式分阶段治疗理念为指导，呈现出如下新的特点与转变：（1）微创化、甚至无创化。相对于传统的早期开放性清创，现代SAP的外科干预多倾向于以CT或超声引导下的经皮穿刺置管引流术（percutaneous catheter drainage，PCD）为首选的创伤递升式分阶段干预，其目的由彻底清创转向充分引流、控制感染。（2）阶段化。SAP并发感染的部位、时间及程度各不相同，其治疗也难于一概而论。临床实际中，外科医生常须综合病人的病情演进及其对既有干预的反应制定有针对性的阶段化干预方案，循序渐进、创伤递升。（3）多学科化。SAP并发感染、继而发展为OF，可累及多个重要器官及组织，故SAP的外科干预常需其他学科的支持与配合，摒弃单打独斗，转为多学科综合治疗协作组（multiple disciplinary team，MDT）模式。（4）专业化。目前，SAP的治疗推荐在高水平医疗机构，并在MDT模式下开展，要求各相关学科（外科、ICU、放射介入、内镜介入等）皆拥有2名以上专家。随着各大综合性医院专科化进程的推进，胰腺外科、胰腺ICU、腹部超声科应运而生，多学科团队的组建也随之更专业化，其职能也由多病种兼顾转向单一病种的精与专。（5）多元化。随着各种医学新技术、新设备的研发，SAP并发感染的外科干预手段可有多种选择：干预方式，可有引流和清创；干预路径，可有经腹和经腹膜后；引导媒介，可有影像学检查、消化内镜、腹腔镜、可折叠式内镜（如胆道镜、肾镜）和外科直视；进针部位或切口选择，可有后腰背部、腹部正中和肋缘下。
因此，SAP并发感染的外科干预不再拘泥于一个模式，而是转向治疗手段多元化背景下的个体化治疗。总体而言，SAP并发感染的外科干预方式虽难以统一，但有其基本理念与原则可供遵循与参考：外科干预时机应相对延迟至SAP发病后4周左右；首选引流；若引流效果不佳，则考虑将干预升级为清创（3D原则）。
如何判断SAP并发感染？
明确的SAP并发感染的定义可参见胰腺炎相关诊治指南：SAP病程中，胰腺实质、胰周脂肪组织坏死及胰周积液的继发性感染。临床确诊SAP并发感染可以高分辨率CT检查示气泡征为依据，金标准则是局部病变样本细菌培养阳性。临床工作中，气泡征往往提示明确的感染，此时病人多已表现出明显的感染性症状；而在任何有创干预之前，获取局部病变样本并开展细菌培养的方式仅有细针穿刺活检（fine needle aspiration，FNA），考虑到FNA较高的假阴性率，目前各大指南均不推荐常规行FNA以明确并发感染。
因此，如何早期判断或筛选出感染及疑似或倾向于感染的病人群体是关键环节。在此问题上，笔者有三点经验、体会分享：（1）准确读片。胰腺外科医师应具备对腹部CT准确读片的能力，尤其注重动态观察胰腺实质坏死及胰周积液的体积、分布及密度改变，以期早期发现感染迹象。（2）综合分析。判断SAP并发感染不应局限于影像学检查，还应包含其他阳性症状、体征及实验室检查结果的综合分析。SAP并发感染者早期可有贫血、低蛋白、不规则性低热等非特异性症状与体征，降钙素原、C反应蛋白、D-二聚体等实验室检查指标在一定意义上也有助于SAP并发感染的判断。（3）考虑到其他系统感染的可能。在SAP进程中，常合并或并发其他器官和组织的感染而出现感染性症状及体征，如肺炎及胸腔积液、胆系感染、静脉置管相关性感染和药物性发热等。因此，确诊SAP并发感染的前提应是考虑到其他器官及组织感染的可能。
单纯以抗生素治疗SAP并发感染是否可行？
SAP并发感染看似外科干预的绝对适应证，实则不然。在SAP并发感染过程中，单纯抗生素治疗仍占有一席地位。对于那些确诊或疑似SAP并发感染者，若其病情稳定、无明显脓毒症或OF征象，可单纯施以抗生素治疗，其意义在于既可有效控制感染，又可将外科干预时机相对延迟，为局部病变的充分液化、局限化争取时间。在单纯抗生素治疗过程中，若病人病情演进、出现感染性症状与体征，则建议转向创伤递升式分阶段治疗。
如何界定PCD的时机与指征？
SAP并发感染首选PCD。不同于相对明确的外科干预时机（发病后4周左右），PCD的时机尚无统一的参照标准。综合各中心的数据，PCD的平均建立时间从SAP发病后9~55 d不等，差异明显。笔者建议除明确的SAP并发感染外，PCD的指征还应包括疑似或倾向于感染者，理由如下：作为微创干预方式，较早的PCD安全可行，不会增加严重的操作相关性并发症；较早的PCD在一定程度上可防止局部炎性病灶蔓延，减少吸收，增强病人生理储备，有助于病人免于后续外科干预或将外科干预延迟至理想时段。除外感染及疑似感染，PCD同样适用于SAP早期并发腹内压增高、腹腔间隔室综合征保守治疗无效时。随着PCD指征的放宽，其时机也相应提前，笔者单位PCD开展的中位时间为SAP发病后12 d。近年来，荷兰胰腺炎研究小组也建议在无技术性难点的情况下相对较早的开展PCD，与笔者观点基本一致。诚然，有关PCD的时机与指征，尚须高质量循证医学证据的指导与完善。
如何判断外科清创的必要性？
在创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染过程中，可有约1/3的病人单纯经PCD治愈，创伤小、恢复快；余下2/3的病人则须行外科清创方能治愈，即便外科干预延迟至理想时段开展，其手术相关性风险仍不容轻视。因此，早期判断、筛选倾向于外科清创的病人极为重要，既有利于医疗资源的合理分配，又有利于尽早开展主动性干预以增强病人生理储备。有关外科清创必要性的预测，各家报道不尽相同：多器官功能衰竭及囊实混合性病灶是相对统一的两项危险因素。在此问题上，笔者认为除了PCD前预测以外，病人对于PCD治疗的反应同样决定着后续手术清创的必要性。因此，外科清创前的PCD后预测的开展，可与PCD前预测联合综合提升外科清创必要性的预测准确性。
创伤递升式治疗中各阶段干预方式如何选择与串联？
创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染可有不同的外科干预方式与组合：第一阶段可选择PCD、内镜下经自然管腔引流或外科经胃透壁性引流，效果不佳则升级为第二阶段干预，包括小切口腹膜后入路清创、视频辅助下腹膜后入路清创、内镜下经自然管腔清创或经胃透壁性清创，效果仍不佳则进一步升级为各型开放性清创（open pancreatic necrosectomy，OPN）。目前，针对创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染各阶段干预方式如何选择与串联的问题，尚无统一的指南可遵循，各中心多以自身医疗资源状况及偏好、特长为出发点，结合自身实践经验来选择。最近，荷兰胰腺炎研究小组比较了内镜下创伤递升式干预与外科创伤递升式干预的优劣，结果显示在主要终点即主要并发症发生率及病死率方面两组间差异并无统计学意义，内镜下干预的优势体现在降低术后胰瘘发生率及缩短住院时间上。笔者认为，创伤递升式分阶段治疗SAP并不是一种单一或孤立的治疗方式，而是一种全局治疗理念：（1）干预入路的选择以尽量不干扰腹腔为主，既要通畅引流，又要为后续的清创及残余再清创考虑，一般以腹膜后入路及小网膜囊入路为首选。（2）干预方式既要考虑病变的位置及分布，又要考虑各单位自身的硬件条件及擅长、偏好。（3）创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染的底线应是尽可能避免术后出血及肠瘘发生。
OPN是否已过时？
既往，OPN总是与术后并发症多、病死率高相提并论，客观地讲，这一问题的本质并不在于OPN手术本身，而更多的是其实施的时机不恰当。不同于过去的早期即OPN，现阶段创伤递升式分阶段治疗序列中的OPN手术在合理的指征及时机下开展，临床研究已证明其安全有效。事实上，有10%～20%的SAP并发感染者最终仍须行OPN方能临床治愈，也充分体现着OPN的无可取代性。此外，笔者单位作为区域性胰腺中心，常接收基层转诊病人，鉴于此类SAP并发感染者往往在疾病前期未能接受规范化创伤递升式分阶段治疗，机体呈慢性消耗状态，笔者体会果断行OPN的治疗效果更佳，过度循规蹈矩只能导致病人的病情迁延、复杂。
笔者认为，目前创伤递升式分阶段治疗SAP并发感染过程中仍有一些不良倾向需要注意与规避：（1）过度追求微创化，导致病人病情迁延、反复。（2）过度依靠单一学科或单一模式，MDT缺乏联动，导致病人的治疗不全面、不彻底。（3）过度强调手术时机的延迟，导致病人因持续的脓毒症出现低蛋白、贫血等生理储备的下降，继而在术后出现肠瘘、出血等状况。（4）过度依赖各种药物、仪器及设备，导致病人错过最佳干预时机。（5）过度教条地遵循各指南与共识，忽视对临床实践中具体情况的判断与分析。因此，当前SAP并发感染的治疗更应注意的问题是外科干预的相对不足，外科医师在MDT中应主动树立自身的主导性地位，以应有的魄力与果敢，勇于担当、敢于出手，努力为SAP并发感染病人争取更好的预后。
（参考文献略）
文献来源：中国实用外科杂志,2018,38(1):53-56
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